Troubles alimentaires, par Michel LEGOUINI

Introduction

I. La fonction alimentaire chez l’enfant : de la pulsion de se nourrir au désir de manger

II. La construction du goût chez l’enfant

III. Les principaux troubles alimentaires chez le nourrisson et l’enfant

L’anorexie mentale de l’enfant
L’anorexie du nourrisson
Le vomissement psychogène du nourrisson et du tout petit
Le mérycisme
Les coliques idiopathiques du nourrisson
L’hyperphagie
Les aberrations alimentaires
La potomanie

IV. L’anorexie et la boulimie à l’adolescence

L’anorexie à l’adolescence
La boulimie à l’adolescence

V. Alimentation et handicap

Conclusion

Bibliographie

INTRODUCTION

L’alimentation s’écrit à l’intérieur de la relation mère-enfant avant-après la naissance et au cours du développement de l’enfant.

Le développement de l’oralité démarre à l’état embryonnaire, pulsion alimentaire symbiotique qui laissera des traces mnésiques.
La succion-déglutition foetale et périnatale (premier mois) est strictement pulsionnelle et automatique.

L’oralité, pulsion du corps et activité de fonctionnement psychique constitue d’abord le stade de développement primaire.
Elle est le socle de la relation primaire mère-enfant, le premier lien objectal d’un moi-corps à une mère qui va structurer le fonctionnement psychique et corporel de l’enfant.
La fonction alimentaire est le vecteur d’un axe plaisir-déplaisir qui marque une période de dépendance absolue, un corps à corps.

Ce stade de dépendance orale durant les deux premières années du nourrisson est marqué par des symptômes à corréler à un état d’aliénation fusionnelle rompu par un sevrage ayant valeur de maturation.
L’enfant accole comme lien à sa relation à sa mère le sein, le biberon ou l’aliment, objets pulsionnels primordiaux de subsistance vitale et d’existence qui cristallisent ses divers affects, tels que son angoisse de persécution, sa position dépressive, son désarroi, son avidité…

La bouche, zone érogène, est la partie du corps où s’imbriquent la fonction alimentaire et la fonction langagière.
L’enfant est un être de langage parlé par la mère nourricière. Il se nourrit du sein et d’aliments, mais aussi de mots qui le désignent et découvre le monde avec sa bouche.
Dès l’origine, l’enfant se nourrit de paroles autant que de pain, disait Lacan, paroles données par une mère formant une totalité omnipotente (Lacan J., « Séminaire 1 : La relation d’objet », page 189).

Les principaux mécanismes psychiques de développement, introjection et projection de la réalité extérieure, se mettent en marche en s’appuyant sur les ressorts de cette fonction alimentaire, cycle d’opérations d’absorption et d’élimination.
En effet, la fonction de manger est étroitement corrélée au mécanisme mental d’introjection de la réalité extérieure.
Ce mécanisme introjectif de la réalité extérieure se retrouve dans le discours et l’imaginaire de l’adulte qui avale, déguste ou vomit des paroles, se fait « bouffer » et continue à s’identifier à des objets oraux intériorisés mythiques (Roth P., « Le sein », page 35.).

Le besoin de s’alimenter va être lié aux oscillations du désir d’un environnement suffisamment bon, suave, aimant ou mauvais, aigre ou rejetant.
La construction du goût transite par la parole et les images projetées par la mère dont l’enfant sera friand ou répulsif.

Le corps, la fonction de la parole et la fonction alimentaire sont étroitement liés, ce qui conduit à assimiler l’enfant à des aliments ou des animaux tels que « chou », « poils de carotte », « lapin », « écrevisse » qui réfèrent le désir à un acte alimentaire : croquer ou savourer quelqu’un, être appétissant ou amer…

Est-ce que manger n’est pas l’équivalent d’aimer dans cette phase de développement primaire dominé par une pulsion orale primordiale ?

L’enfant clive l’objet sein/aliment en éprouvant une sensation d’amour ou de rejet de sa mère. Il entre en conflit et déclenche des inhibitions ou des symptômes alimentaires comme réponses, solutions, voire moyens de défense.
Ces troubles de la fonction alimentaire, fréquents dans les premières années de la vie du sujet humain, nécessitent une attention particulière pour barrer la voie à des troubles précoces majeures du comportement alimentaire.

Le holding, forme de soutien et le dialogue, substance psychique seront utilisés à bon escient pour accompagner l’enfant et sa mère afin de faciliter la structuration des mécanismes de fonctionnement psychiques de l’enfant et soutenir son développement.

Les objectifs clés de notre étude visent à élucider l’appétit de vivre ou comportement appétitif de l’enfant à travers ses comportements alimentaires.
Des enjeux affectifs sont exprimés par le langage du corps via le canal de la zone buccale.
Il importe de décrypter les troubles de la fonction alimentaires comme des messages (affects, signes ou non-dits) signalant l’état troublant de la relation de l’enfant à son environnement.

L’identification des divers troubles alimentaires nécessite de saisir les processus de construction de l’identité de l’enfant au contact de la fonction parentale, miroir, contenant psychique et pourvoyeur de sensations des parents.

Les troubles majeurs de la fonction alimentaire mènent au pire des identifications, à savoir, d’une part l’anorexie, l’enfant mange le « rien », refusant d’être avalé par un Autre maternel au désir étouffant, d’autre part la boulimie, compulsion de l’excès pour combler « la sensation de vide, de puits sans fond » (Paroles d’une patiente).

I. La fonction alimentaire chez l’enfant : de la pulsion au désir de manger

La tétée du sein, fonction corporelle, procure la satisfaction d’un besoin physiologique en apaisant la tension ou excitation corporelle due à la faim.
Le nourrisson vit cette activité pulsionnelle dominante dans une dépendance absolue, sans ressentir une limite entre lui et sa mère.
L’enfant vit l’extérieur comme son prolongement, croyant posséder le sein et ne tolérant pas la moindre frustration.
Cette fusion avec l’environnement suffisamment bon fonde l’érection d’un moi corporel et des mécanismes de fonctionnement psychiques structurants.
La mère se voue à son enfant en s’insérant elle-même dans une relation de dépendance et de vulnérabilité.

Les difficultés ou les carences importantes de soins alimentaires peuvent engendrer des troubles ou des traumatismes graves, ponctués notamment par l’anorexie du nourrisson.
En effet, l’enfant tire de la tétée une « prime de plaisir » ou de déplaisir par le biais de la bouche qui n’est pas encore un bord limité entre son intérieur et l’extérieur.
Cette phase de développement, organisation sexuelle prégénitale, implique une relation auto-érotique, le bébé est autocentré sur son corps qui jouit de cette activité partielle d’incorporation de l’objet alimentaire.
Cette activité orale concerne un corps morcelé, dont l’image sera construite à six mois grâce à la présence de la mère, miroir d’une identification imaginaire structurante.
L’image du corps donne une limite au corps qui n’est plus dispersé dans l’Autre.
Avant le stade du miroir, l’étanchéité psychique ou absence de pare-excitation génère des affects d’angoisse et de détresse qui nécessitent une attention vigilante de la mère dans l’investissement affectif de son enfant.
La mère ne doit pas surinvestir cette relation de dépendance aux dépends de son enfant immature.
Elle introduit progressivement une séparation en respectant les temps rythmés du besoin alimentaire animés par la pulsion.
Son bébé ne connait que le principe du plaisir et fait alors l’expérience de la frustration. Il incorpore une prime de plaisir qui va lui permettre de différer sa faim, d’attendre en suçotant, première jouissance qui fera partie du développement sexuel.
La succion persiste après le sevrage en se portant sur le pouce notamment, partie du corps qui manifeste son caractère sexuel, autrement dit l’attachement corporel de l’enfant à un acte pulsionnel source de plaisir.
Cette relation au besoin alimentaire est tributaire du désir de la mère et de ses affects.
L’enfant non clivé, centré sur lui-même, qui confond son corps et le sein, poursuit une vie autoérotique en incorporant le lait.
La succion est un début de séparation entre la fonction digestive et la fonction sexuelle auto-érotique, c’est à dire la recherche d’un plaisir de son corps à partir de la bouche comme zone érogène.
Dans un deuxième temps, cette fonction digestive est marquée par la morsure, l’enfant est alors animé par une pulsion agressive, destructive et cannibale (Freud S., « Trois essais sur la théorie de la sexualité », page 95).

Manger est une pulsion, à savoir une force de vie entre le somatique et le psychique qui pousse vers le but d’avaler l’objet alimentaire en butant sur une limite marquée par la satiété et l’arrêt du repas par la mère.
Au-delà de cette limite, l’enfant ne peut connaître le manque qui le pousse à répéter cette fonction alimentaire mais il est happé par le vide.
Ce manque structure le désir de manger et délimite le point de gravité de la pulsion de manger ; la tétée en fait le tour sans le combler.
L’enfant desserre progressivement son lien aliénant à la pulsion alimentaire en subissant le manque du fait de la frustration et de la privation orchestrée par la mère qui régule les soins ou dose son dévouement, « pension donnée à son bébé dans son corps et ses bras » (Winnicott D., « Processus de maturation chez l’enfant », page 47).
L’infans dénué de la fonction du langage a pour représentation originaire son éprouvé des sensations et des impressions plaisantes ou déplaisantes.
L’infans parlé par la mère se représente l’objet sein ou l’aliment sous forme d’image pictographique qui lui permet d’halluciner son absence (Aulagnier P. « La violence de l’interprétation », page 59).
Cette représentation originaire se constitue à partir de la sensorialité et de la zone orale, réceptacle sensoriel des sensations fournies par l’environnement bon ou mauvais.
Cette représentation pictogrammique de type sensoriel a pour corollaire un langage corporel, la chose et le mot sont indissociablement confondues en une image pictogramique hors sens.
Ce sont des pictogrames dans lesquels la chose et le mot font un, représentation d’image sensorielle angoissante d’un corps morcelé.
L’enfant n’a pas encore acquis le processus primaire, mécanisme de fonctionnement avec des représentations de choses ou traces mnésiques et des représentations de mots.
Il ne parle pas,se représente sa réalité interne avec des images pictogrammiques ou schèmes illustrés par des traits ou griboullis qu’il dessine vers 18 mois.

II. La construction du goût chez l’enfant

Le goût est un affect ou sensation en fonction avant et après la naissance.
Le fœtus expérimente une première sensation de goût avec le liquide amniotique avalé à partir de 6 mois, liquide irrigué par le régime alimentaire de sa mère.
A la naissance, le goût porte sur le lait maternel ou celui du biberon, mobilisant pulsions olfactives et scopiques.
Avant 6 mois, les enfants ne sont pas d’une exigence individualisée, ils acceptent l’objet oral offert par leur mère.
A partir de 6 mois, l’enfant vit un début de division subjective, il laisse tomber l’objet saisi et le ramasse, découvrant un dedans et un dehors, lui et sa mère.
Ce changement a pour corollaire un clivage entre les bons aliments désirés par l’enfant et les aliments non à son goût, qui font désormais partie de sa réalité intérieure.
Le goût différencie des objets alimentaires qui ont été substitués par l’enfant au sein, objet primordial perdu.

L’enfant crée cette fonction du goût dont l’usage va lui permettre de projeter des tensions internes et une haine du manque de l’objet primordial sur la réalité extérieure.
A partir de 18 mois, l’enfant présente une néophobie, peur de nouveaux aliments, qui va de pair avec l’éruption de son affect d’opposition oedipienne, à corréler à l’apprentissage de la propreté pour son corps.
L’enfant déplace son angoisse de séparation d’avec l’objet d’élimination vers l’alimentation et refuse le moindre changement dans ses aliments (forme, texture, couleur, saveur, nom…)
Il développe son goût et son dégoût des aliments jusqu’à l’âge de 5 ans en ressentant un plaisir intense associé à un sentiment d’illusion de toute puissance.
En effet, cette fonction du goût s’inscrit dans son espace transitionnel où se séparent la satisfaction des besoins physiologiques et le désir de préférence d’objets divers, aliments, jeux, jouets…
La construction de cette fonction du goût a pour conséquence une introjection de l’objet alimentaire de prédilection qui devient quasiment un trait unaire pour l’enfant qui se distingue en étant par exemple « viande » ou « poisson » ou « légumes »
Cette marque de différence de goût singularise le sujet en lui conférant un brin de fierté vis à vis de l’Autre maternel qui confirme cette distinction, clamée dans « il aime comme sa mère, les fruits ou les laitages ! »
Le dégoût des aliments, voire le vomissement met en jeu une grande sensibilité érogène de cette zone labiale devenue le réceptacle de désagréments ou colères ressentis au contact de la réalité extérieure (Freud S. « Trois essais sur la théorie de la sexualité », page 75).
Le dégoût, modalité d’insatisfaction, renvoie à l’activité psychique fondée sur la vie pulsionnelle ; il s’agit d’une force constante qui n’aboutit jamais à une satisfaction.
Cette insatisfaction de la pulsion, cause et relance le désir de manger de l’enfant qui incorpore ce manque de satiété absolue illusoire.


III. Les principaux troubles alimentaires chez le nourrisson et chez l’enfant

L’anorexie mentale de l’enfant

Ce trouble symptomatique de la conduite alimentaire se traduit principalement par une restriction très importante de l’alimentation qui peut aller jusqu’au refus de manger.
L’enfant rejette l’objet oral en choisissant de manger le « rien », autrement dit, il devient le manque à être qui comble l’Autre.
Cette logique est affirmée par les sujets affectés d’anorexie : « la faim, c’est moi… chez moi on n’a jamais manqué de rien » écrit Amélie Nothomb (Nothomb A. « Biograhie de la faim » page 22).
En effet, l’enfant gavé par la mère peut refuser de s’alimenter pour créer le manque structurant le désir de manger.
L’enfant désirant « rien manger » manifeste un refus purement mental, car encombré par le poids affectif écrasant de sa mère.
Il utilise la faim comme arme ou mode de résolution d’un conflit affectif avec son environnement.
Dans la pratique de soins et d’accompagnement, nous serons attentifs à l’histoire de l’enfant et à sa problématique qui permettent de lire les nœuds d’une anorexie.

A titre d’exemple, le repli dépressif d’une mère lors de la naissance de son enfant va de pair avec le repli dans l’anorexie du nourrisson de sa fille.
Ce repli mortel stratégique est un acte qui peut vouloir signifier être « rien » dans une configuration familiale.
L’enfant ne digère pas la place que lui confèrent ses parents, il s’enferme dans une solitude qui exclue le contact buccal avec un objet oral trop étouffant.
Ce fait clinique met en scène l’effraction traumatique et l’absence d’un véritable contact avec l’extérieur.
L’enfant reporte sur l’objet oral son manque affectif radical, il s’identifie à un objet oral devenu mauvais en tant que représentant de sa détresse mentale.
L’enfant démarre son identification très tôt, en répondant par le sourire et en étant capable de « trouver la bouche de sa maman et la nourrir avec son doigt pendant qu’il tête » (Freud S. « Métapsychologie », page 33). Cette observation de Winnicott indique un mimétisme avant la mise en forme de l’image du corps, l’enfant incorpore alors des événements et des attitudes perçus qui ne signifient pas encore le non-moi.

Au cours du développement de l’enfant, le passage à un moi autonome exacerbe les conflits oedipiens.
Winnicott cite à ce sujet le cas d’une petite fille ayant déclenché une anorexie à un an du fait de s’être sentie « bouffée » par une présence parentale envahissante, alors qu’elle venait de s’asseoir pour la première fois à table avec ses parents (Winnicott D. « Processus de maturation chez l’enfant », page 144).
Cette anorexie révèle un conflit d’opposition : l’enfant expérimente un début d’autonomie qui ravive une angoisse de disparition face à des parents omniprésents.
En effet, l’enfant souffre du dysfonctionnement de la fonction paternelle, autrement dit le père ne remplit pas son rôle de tiers en posant des limites à la mère nourricière. Celle-ci est souvent décrite comme uniquement préoccupée de satisfaire les besoins alimentaires, comme négligeant la demande d’amour de son enfant.

L’anorexie du nourrisson

Ce symptôme est une solution pathologique pulsionnelle singulière du nourrisson, donc inconsciente face à un vécu insupportable dans son rapport à l’Autre maternel.
Le nourrisson oppose un refus primordial de manger et il mange « rien ». Il refuse sa mère en tant que nourricière voulant satisfaire sa pulsion orale vitale.
Ce refus de s’alimenter et d’un type d’attachement à la mère, premier objet primordial, revêt 3 fonctions :
-Ce refus montre un nourrisson dans le repli qui se sépare de l’Autre maternel et s’enfonce dans un auto-érotisme.
-Le nourrisson se réfugie dans une conduite du refus de se nourrir face à une impasse dans sa transaction avec sa mère.
-Manger le « rien », c’est le corps d’un infans qui dit « non » à une demande de manger d’une mère intolérable.

Il convient de distinguer trois formes principales d’anorexie : l’anorexie d’inertie, l’anorexie d’opposition ou de sevrage et l’anorexie d’angoisse phobique.
L’anorexie d’opposition ou de sevrage apparait vers 6 mois et montre un enfant qui manifeste une hostilité évidente dès qu’il s’agit de le nourrir, alors qu’il est éveillé et très aimable par ailleurs.
L’enfant s’oppose au changement de régime alimentaire (introduction de morceaux) ou pendant une période de transition vers l’autonomie alimentaire ; les vomissements peuvent surgir.
Cette forme d’anorexie met en scène un décalage entre une angoisse de l’enfant face au changement et la lecture ou décodage inadéquat des parents.
Ce conflit oppose des parents anxieux qui usent de stratagèmes pour forcer l’enfant à manger et l’enfant qui persiste dans son refus pour prendre le pouvoir envers l’Autre.
L’enfant se représente le repas, non comme une prise d’aliment, mais une absorption du « rien manger » qui angoisse sa mère.
Dans ce duel, il s’enferme dans une toute puissance en persistant dans l’opposition et le rejet de la demande de l’Autre maternel.

L’anorexie d’inertie est une forme sévère et plus rare qui survient de façon précoce (avant trois mois). Elle concerne un bébé dans le retrait dépressif, quasi-immobile, qui n’a pas envie de suçoter et désinvestit l’activité orale.
Cette forme d’anorexie passive renvoie à des cas de dépression anaclitique du nourrisson, de psychoses
Infantiles, voire d’autisme rencontrés dans notre pratique clinique.

L’anorexie d’angoisse phobique : L’enfant recycle une angoisse majorée par des hospitalisations précoces, une insuffisance de lien ou des frayeurs face à la nouveauté.
Pour supporter et projeter à l’extérieur son angoisse ravageante, l’enfant la déplace vers l’alimentation, objet élu de sa phobie.

3. Le vomissement psychogène du nourrisson et du tout petit

Ce symptôme est diagnostiqué après avoir éliminé l’étiologie organique ou neurologique (polyhandicap, infirmité motrice cérébrale…).
Ce symptôme est observé au cours d’un stade de développement marqué par l’angoisse du 8ième mois, au cours duquel l’enfant devient capable de distinguer les visages connus et les visages inconnus.
Le visage d’une personne inconnue réactive l’absence de la mère et provoque un rejet-vomissement, le poids de la frustration étant devenue intolérable pour l’enfant.
La séparation brutale avec la mère peut-être un facteur déclenchant du vomissement.
Cette réaction et son corrélat, le vomissement, est fonction du type d’attachement de l’enfant à sa mère.
Le vomissement intervient en présence et/ou en l’absence de la mère, il manifeste l’ambivalence de l’enfant face à son moi nouveau qui se constitue dans un début de séparation avec le moi-je de sa mère.
Le nourrisson ou l’enfant peuvent apporter comme réponse le vomissement pour manifester leur déplaisir face à une mère anxieuse ou inattentive à leurs sollicitations.
Le vomissement peut être un symptôme associé à des affects particuliers tels que le refus de morceaux, un goût électif ou une attitude boulimique.
Il s’estompe avec la disparition de ces attitudes ou réapparait dans des contextes d’angoisse ou de contrainte de la mère.

Le Mérycisme

Ce symptôme surgit après le 6ième mois lorsque l’enfant est seul.
Il se manifeste par une régurgitation provoquée avec rejet partiel de la nourriture, suivi d’un mâchonnement incessant ou partiel des aliments.
Durant cette rumination, l’enfant est immobile, atone, le regard vide, ailleurs, signes d’une activité mentale suspendue donnant l’image d’un enfant isolé de la réalité extérieure, qui érotise son fonctionnement psychique pour compenser une absence ou un défaut de présence suffisamment bonne de la mère.
Cette attitude peut entraîner dénutrition et déshydratation chez le nourrisson.
Le processus physiologique mis en place associe la contraction du diaphragme qui provoque une expiration forcée et le blocage des muscles intercostaux et élévateurs de la cage thoracique.
Cette activité complexe se produit lorsque le nourrisson est seul ou séparé de sa mère ou se sent seul.
Une surveillance peut déceler l’apparition de symptômes tels que l’angoisse aiguë, la dépression, l’anorexie ou de pathologies telles que l’autisme ou la psychose.
Ce symptôme exprime souvent une demande de contact psychique et affectif, l’enfant se positionnant comme un interlocuteur face à une mère.
Le mérycisme apparaît généralement chez une fille intelligente et précoce qui manifeste une demande de présence animée par des paroles enveloppantes et affectueuses face à une mère anxio-dépressive, dans l’incapacité d’y répondre.

Les coliques idiopathiques du nourrisson

Le diagnostic fait observer l’apparition d’une colique après un intervalle libre de 8-10 jours de pleurs et de cris paroxystiques difficilement consolables, souvent après le repas, au moment où l’enfant va s’assoupir.
Ce symptôme a une teneur psychique car l’examen somatique s’avère négatif en dehors de signes fonctionnels tels que de fréquents ballonnements intestinaux ou des émissions de gaz.
Les cris de douleur cessent lorsque la mère donne à nouveau le biberon, mais réapparaissent aussitôt après et cessent par succion ou bercement.
Ce symptôme s’inscrit dans un contexte d’anxiété de la mère qui sollicite excessivement son bébé ou qui ne maîtrise pas sa peur et n’assure pas un handling (portage) suffisamment bon et cohérent en s’adaptant aux rythmes de son enfant.
Le nourrisson manifeste un affect de déplaisir en déclenchant cette colique, dont les signes précurseurs sont une tendance à boire et téter goulûment et avec agitation.
Il traverse une angoisse et il ne parvient pas à contenir les pressions et tensions subies dans sa relation à l’Autre maternel.

L’hyperphagie

Cette conduite alimentaire consiste à ingérer une quantité de nourriture disproportionnée par rapport à ses besoins.
Il s’agit d’un appétit exagéré, un excès de besoin de manger plutôt qu’un véritable trouble alimentaire tel que la boulimie.
Ce comportement alimentaire a pour conséquence une obésité qui peut céder avec un régime alimentaire.
L’enfant cherche à décharger des tensions corporelles en les épongeant par un excès de nourriture.
Il utilise son corps pour le soulager d’une souffrance psychique résultant d’un vide ressenti dans son lien à sa mère.
Il tente de combler un excès d’excitation par un excès de nourriture pour apaiser son corps avide et sa psyché surmenée, incapable de résister face à des tensions pulsionnelles qui le débordent.
L’enfant impuissant face à des désagréments dévore de la nourriture en ayant recours à une logique de langage archaïque de son « moi-corps ».
L’enfant parlé par l’Autre maternel se représente ses impressions et sensations avec sa bouche. Cet orifice dévore les objets et l’insatisfaction éprouvée dans sa dépendance à l’Autre maternel qui n’est parfois pas à son goût sensoriel.
L’activité sensorielle est le siège d’une perception psychique d’une image ou pictogramme qui reflète son éprouvé indicible de l’extérieur, à savoir les objets proches tels que l’objet alimentaire et la mère.
Cette représentation de l’infans régie par le principe de plaisir ne tolère pas l’insécurité d’une mère toute puissante qui détrône l’enfant-roi.

Les aberrations alimentaires

Ce sont des conduites alimentaires pathologiques qui expriment un goût troublé ou insolite sans aversion pour les produits alimentaires.
Le pica, du latin pica (pie), oiseau mangeant toutes sortes de choses, est l’ingestion compulsive, constante, répétitive et persistante de substances non nutritives.
Cette voracité orale est fréquente chez l’enfant entre 6 mois et un an qui met tout à la bouche ; orifice et zone érogène dominent alors son activité psychique et animent sa découverte du monde extérieur.
La pulsion orale n’étant pas bordée par un manque, les nourrissons et les petits enfants mangent du plâtre, de la ficelle, de la peinture, du tissu, du dentifrice, des cailloux, voire leurs excréments ou des excréments d’animaux.
Cette conduite alimentaire est considérée comme banale entre 6 mois et 12 mois. L’enfant a construit son image du corps et traverse à cette période un moment d’angoisse schizo-paranoide et de dépression inhérents à sa sensation d’incomplétude.
Ce comportement alimentaire est qualifié de pathologique de par sa fréquence et sa durée (plus d’un mois) et son caractère inadapté au développement de l’enfant.
La carence des soins, de la protection parentale, un contexte d’insalubrité, la pauvreté sont des facteurs de risques de pica
Dans notre pratique clinique, nous avons observé ce trouble dans les cas d’autisme et de psychoses.
Le pica est parfois diagnostiqué au décours de fréquentes complications somatiques qui en émaillent l’évolution, telles qu’une intoxication au plomb suite à l’absorption de peinture ou de plâtre, une anémie, un retard staturo-pondéral et dans les formes graves, des pathologies parasitaires (toxoplasmose, toxocarose, troubles intestinaux, bézoards, perforation intestinale…).

La potomanie

C’est un acte pulsionnel qui pousse un sujet à boire des quantités excessives d’eau ou d’autres liquides.
Ce trouble du comportement alimentaire est observé dans des états d’anxiété majeure et de crise d’angoisse, notamment chez des enfants affectés de psychoses ou d’autisme.
Les complications somatiques sont de graves déséquilibres électrolytiques dans le sang, par trop grande dilution, en particulier une hyponatrémie (insuffisance sévère de sodium) qui provoque une anémie et peut conduire au coma.
Ce symptôme est également fréquent dans la boulimie.

IV. L’anorexie et la boulimie à l’adolescence

L’anorexie à l’adolescence

Elle affecte surtout de jeunes adolescentes et se présente comme une solution face à une impasse dans le développement.
En effet, l’adolescence est le stade de réactivation du complexe d’oedipe chez un sujet traversant une mutation puberbe de son corps.
L’adolescente refuse la transformation de son corps et l’éclosion de son image de femme qui réactive sa relation en miroir à sa mère.
Elle s’enlise dans la faim et procède à une monstration d’une image d’un corps cadavérique.
Ce phénomène de dysmorphoperception est rendu énigmatique par les propos insensés, délirants de l’adolescente qui ne pas voit cette ombre d’elle-même que lui renvoie le miroir.
C’est un défaut de constitution de l’image du corps dans le stade du miroir qui peut être rapporté à un manque de jubilation face à son image dans le miroir provoquée par un défaut de valorisation de cette expérience par l’Autre.
La pratique clinique révèle des maîtres-mots négatifs tels que « garçon raté », « celle qui me ressemble le moins », « un sandwich-sncf » etc…

La jeune fille peut se percevoir comme obèse et s’engage dans des restrictions alimentaires ou une grève de la faim qui repousse l’accès à une sexualité objectale et montre une image de son corps sans forme attractive.
L ‘aménorrhée, trouble associé à une anorgasmie marque ce refus d’un corps sexué, tandis que le corps tout entier devient zone érogène, animé par de nouvelles pulsions génitales rejetées par le sujet.
Le corps est mis entre parenthèse par le manger « rien », voire le rien désirer et le refus de la pulsion génitale renforce le désir d’insatisfaction (Cozensa D., « Le refus dans l’anorexie », page 12).

L’adolescente donne à voir une image de son corps qui n’intègre pas les remaniements du corps pulsionnels. Son corps est l’objet d’un rejet narcissique résultant d’un manque de reconnaissance symbolique de l’Autre parental.

En tant qu’être de langage, par son refus d’assouvir un besoin alimentaire, le sujet adolescent manifeste en somme une demande d’amour, à entendre comme un « don de ce qu’on n’a pas » (Lacan), un don de son propre manque, le manque étant l’espace du désir (Raimbault G., Eliacheff C., « Les indomptables, figures de l’anorexie », page 202).
Comme tout symptôme, cette perte d’appétit métaphorise en effet un manque d’amour ressenti dans la relation à l’Autre parental.
L’acte de manger le « rien » exprime un non-dit par et dans le corps, lequel est gavé par la mère et assoiffé de paroles narcissisantes.
Ce fait a été élaboré par une patiente entrée dans l’anorexie le jour où ses sœurs lui ont révélé que ses parents maltraitants avaient failli porter atteinte à son intégrité. Elle est sortie de ce long épisode d’anorexie le jour où un professeur, figure paternelle bienveillante, lui apporta un soutien dans son parcours scolaire qui « la valorisa » dit-elle sur le ton de la trouvaille transférentielle.
Cette jeune femme s’est remis à croquer la vie dans la mesure où son être est devenu l’objet d’intérêt et d’attachement symbolique d’une figure parentale.
L’anorexie pose la question de l’investissement oedipien de l’enfant par ses parents et par conséquent du choix de cette solution radicale : le refus de se nourrir pour se laisser mourir.
Le sujet opte pour un plaisir mortifère pour son corps, celui de ne plus être un pur objet de soins alimentaires, qui marque en même temps une haine d’un Autre maternel omnipotent.
Le symptôme anorexique peut être lu comme une interprétation à la lettre de ce rapport insoutenable avec la mère . L’adolescent dénoue ce corps à corps primaire en opposant la faim à un « être rien de passionnant » pour l’Autre.
Ce coeur du symptôme anorexique est mis en avant par un certain nombre de nos patientes qui déplorent la maigreur des échanges avec leurs parents, parfois leur silence à table, voire leurs propos mercantiles (« tu nous coûte cher »), déclencheurs d’anorexie grave.

Le choix forcé du symptôme anorexique dans des moments traumatiques sert à se séparer du premier objet, pour ne pas être réduite à une bouche à nourrir ou à un objet apaisant l’anxiété ou la dépression d’une mère confusionnelle.
Le paradoxe de cette solution pathologique, c’est que le sujet qui mange « le rien » croit se séparer de l’Autre, mais devient l’objet d’une pulsion de destruction qui lui procure une sensation de toute puissance, comme dans les addictions foudroyantes.
N’est-ce pas là le paradoxe du tout ou rien qui se décline dans certaines catégories cliniques, notamment l’hystérie, où le désir de rien est tout entier dispersé sur plusieurs fronts ?

Le traitement de l’anorexie vise notamment à aider le sujet à sortir d’une identification à un être sans destin, en se détournant d’une haine mortelle retournée contre soi.
Cette stratégie de traitement de l’anorexie vise à rétablir une ambivalence affective dans le bon sens, car l’affect d’amour noué à la culpabilité masque une haine rentrée et agie dans un corps mutilé livré au regard de l’Autre.
La vérité de cette logique du manger le « rien » est la répétition d’une rencontre traumatique d’un « rien d’amour », moment de haine corporéisé par le sujet.
La dissolution de cet échafaudage symptomal implique une mutation subjective qui va déloger l’anorexique de la place d’un objet passif pour l’amener à occuper la place d’un sujet désirant insatisfait par son propre manque à être unique pour l’Autre.

La boulimie à l’adolescence

Ce symptôme mental ou solution subjective peut-être défini comme une perturbation des conduites alimentaires consistant dans la consommation compulsive, solitaire, à certains moments de crises, de grandes quantités de nourriture, parfois de mélange incongru d’aliments, de façon rapide, souvent suivie de vomissements.
On observe une fréquence de formes mixtes, avec alternance boulimie/anorexie ou d’un passé anorexique chez certains sujets.
Dans la boulimie, la pulsion orale se manifeste par un acte d’absorption compulsif incontrôlable, à l’inverse de l’anorexie ou le contrôle restrictif de l’alimentation et du poids est de rigueur.

Le sujet affecté de boulimie essaye de remplir un vide terrorisant, tel un puits sans fond.
A l’inverse de l’anorexique, le ou la boulimique mange sans fin, effrayée par un petit rien qui lui fait ressentir un vide engloutissant.
L’adolescent dévore de façon vorace pour s’épargner un vide, un creux incommensurable ressenti au niveau du ventre, verbalisé souvent lors d’une thérapie.
Ce vide renvoie à une absence symbolique, celle d’un père laconique, voire qualifié de mutique par de nombreux sujets boulimiques.
Ce vide est accentué par la présence d’une mère envahissante qui sera engloutie à travers l’objet alimentaire.
Il s’agit surtout d’incorporer un objet alimentaire, car le sujet a un appétit introjectif restreint, n’ayant pas été nourri d’un discours qui aurait structuré son identité.
L’autre maternel n’a pas rempli sa fonction de contenant face à son bébé. La mère n’a pas su accueillir, décrypter les messages corporels ou les contenus bizarres, les cris, les phonèmes et les transformer en paroles digestes.
La symbolisation maternelle qui doit apaiser les angoisses schizoparanoide et dépressive de l’enfant et faciliter son identification a échoué.

L’identité de l’enfant subit des remaniements à l’adolescence, période qui réactive l’absence d’intervalle entre le désir du sujet questionné par la poussée de la pulsion génitale et la proximité purement pulsionnelle et insécurisante de l’Autre maternel.
Le sujet engloutit dans la nourriture toutes ses rancoeurs et ses contrariétés diverses, avec l’impression d’avoir « un estomac qui se confond avec sa tête », selon la jolie formule métaphorique d’une patiente.
Le sujet boulimique a un vide dans la tête à combler avec son corps, c’est pourquoi il dévore tout ce qu’il a à portée de main, jusqu’au vomissement ressenti comme un soulagement dans la douleur.
Cette haine du corps dans la boulimie est accompagnée d’affects d’abjection et de honte. Le sujet impuissant face à une faim non bordée se fait violence face au manque de limites de l’autre inconsistant qui n’a pas su donner sens à son corps.
L’image de ce corps maltraité lors des crises boulimiques provoque l’effondrement dépressif d’un adolescent qui se vomit lui-même et ne se reconnait dans rien.
Le refus d’un corps asexué dans la boulimie est interprété par certains cliniciens comme une conduite toxicomaniaque dans laquelle le sujet substitue la jouissance d’un objet toxique au plaisir d’une sexualité génitale.
La dépendance à un excès de consommation alimentaire féroce révèle en même temps le refus d’une mutation identitaire qui passe par l’acquisition de certains attributs d’un corps féminin, qualifiée de complexe du homard par F. Dolto (Lacan J., « Séminaire 8 : Le transfert », page 53).
Ce cycle de remplissage/vidage du corps qui renvoie au rien manger de l’anorexique, donne l’image d’une adolescente affamée de désir tronqué.
En effet, les crises boulimiques sont un cri du corps pulsionnel qui se trouve envahi par la pulsion orale au détriment de la pulsion génitale.
La boulimie est une solution pathologique pour aller au-delà du but de la pulsion, atteindre ce point de gravité vertigineux que la satiété empêche d’approcher.
Ce point de gravité désigne un vide traumatique qui se répète au rythme des crises de fringales et qui laisse le sujet sans parole ni image pour expliquer ces passages à l’acte boulimiques.
Les crises boulimiques sont une compulsion de répétition actée par un sujet soumis à son corps pulsionnel.

Alimentation et handicap

Les troubles alimentaires sont très fréquents chez les enfants présentant un handicap mental ou moteur, un polyhandicap ou une anomalie chromosomique associée à de l’autisme ou à des troubles du spectre autistique.
Le refus sélectif ou non d’aliments suivi de vomissements, le mérycisme, l’hyperphagie, l’anorexie, la boulimie, le pica sont des symptômes rencontrés dans l’autisme, les psychoses infantiles et le polyhandicap.
Il convient de souligner que les tableaux cliniques des pathologies neuro-mentales telles que l’infirmité motrice d’origine cérébrale et le polyhandicap comportent un trouble de la déglutition plus ou moins majeur dû à une lésion cérébrale.
Ce trouble provoque souvent un reflux gastro-oesophagien qui nécessite une surveillance lors des repas et l’application stricte d’un protocole d’alimentation adapté (posture, couverts adaptés et prescription d’anti-reflux ou inhibiteurs de la pompe à neutrons tels que pariète ou gaviscon…).
Les troubles de l’alimentation à caractère psychique sont dus à une panne de développement de l’enfant qui limite son moi en nécessitant l’aide et l’accompagnement partiel ou total d’un moi-auxiliaire représenté par les parents ou les professionnels de l’aide sociale et médico-sociale.

L’enfant affecté d’autisme présente des troubles de l’alimentation majeurs tels qu’une tétée très longue, une hyperphagie, un refus sélectif d’aliments, une anorexie, un pica, une coprophagie, un bruxisme, des micro-fausses routes et des risques de pneumopathie d’inhalation.
Les repas sont très ritualisés et le moindre changement dans le cadre suscite de l’angoisse qui se manifestant par de l’agitation, voire des crises d’agressivité.

CONCLUSION

La pulsion orale, force d’énergie pousse l’enfant à trouver plaisir à s’alimenter durant son premier stade de développement.

Cette pulsion orale est le siège de la fonction alimentaire et de la fonction de la parole.

L’enfant se nourrit d’un bon objet, sein ou aliment associés à des paroles succulentes.

Les troubles de la fonction alimentaire chez l’enfant et l’adolescent révèlent un désaccord de la fonction de manger avec la fonction langagière.

L’envie de parler, ensuite lire et écrire ont pour arrière plan l’alimentation (Bernard Pivot « Au secours!les mots m’ont mangé » Page 79).

Autrement dit, l’objet oral est pas rendu précieux par une satisfaction rythmée des besoins et signifié par un désir de manger entretenu par un intervalle de manque.

Ce manque équilibrant la fonction alimentaire est introduit par un bon dosage de moments de frustrations et de privations,opérations de relance du désir de s’alimenter.

La pulsion de manger détermine les premières identifications de l’enfant qui va incorporer ou avaler ses modèles parentaux en les écoutant et regardant , autres pulsions partielles en marche accessoirement.

Les troubles de la fonction alimentaire révèlent des difficultés plus ou moins graves de l’identité .

Ces troubles de l’identité notamment chez l’adolescente expriment une perturbation de l’image du corps et une identification aléatoire à son sexe .

Les troubles de la fonction alimentaire chez l’enfant sont des tentatives de solutions surgissant d’un corps pulsionnel parlant destinées à résoudre des conflits d’opposition à un environnement pas suffisamment bon voire défaillant.

L’accompagnement d’enfants affectés de troubles de la fonction alimentaire vise d’une part à pacifier la relation triangulaire de l’enfant à ses parents et d’autre part aider les parents à renouer avec une fonction parentale contenante.

BIBLIOGRAPHIE

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